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臨床建議與指引

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標 題:兒童社區肺炎處置建議
兒童社區肺炎處置建議

兒童社區肺炎處置建議

 

台大醫院小兒部李秉穎

林口長庚兒童醫院兒童內科部兒童感染科邱政洵

台中榮民總醫院兒童醫學部 陳伯彥

台大醫院小兒部李慶雲

林口長庚兒童醫院兒童內科部兒童感染科林奏延

台灣兒科肺炎診療指引編定小組

 

I.       病因學

 

兒童社區肺炎的常見病因

病毒

呼吸道細胞融合病毒 (respiratory syncytial virus)

AB型流感病毒 (influenza A and B)

副流感病毒 (parainfluenza virus) 123

腺病毒 (adenovirus)

鼻病毒 (rhinovirus)

人類副肺病毒 (human metapneumovirus)

巨細胞病毒 (cytomegalovirus)

黴漿菌 (mycoplasma)

肺炎黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae)

披衣菌 (chlamydia)

沙眼披衣菌 (Chlamydia trachomatis)

肺炎披衣菌 (Chlamydophila pneumoniae)

化膿性細菌

肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)

金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)

b型嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae type b)

未分型嗜血桿菌 (Nontypable H. influenzae)

化膿性鏈球菌 (Streptococcus pyogenes)

結核分枝桿菌 (Mycobacterium tuberculosis)

 

A.     不同年齡層兒童常見的病原各不相同。

B.      非典型肺炎:

1.            五歲以下兒童常見病毒性肺炎,尤以呼吸道細胞融合病毒 (respiratory syncytial virus)為然,其他可能病毒包括流感病毒 (influenza virus)、副流感病毒 (parainfluenza virus)、腺病毒 (adenovirus)、人類副肺炎病毒 (human metapneumovirus)、鼻病毒 (rhinovirus)、巨細胞病毒 (cytomegalovirus)等。

2.            肺炎黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae) 常見於二至五歲以上兒童,台灣此年齡層兒童之非典型肺炎有40-50%由肺炎黴漿菌與肺炎披衣菌 (Chlamydophila pneumoniae)引起。嗜肺性退伍軍人症桿菌 (Legionella pneumophila) 感染於兒童較少見,六個月以下嬰兒則偶見沙眼披衣菌 (Chlamydia trachomatis) 感染。

C.     化膿性細菌肺炎:

1.            過了新生兒期以後,肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)是兒童化膿性細菌肺炎最常見的原因,五歲以下兒童也可見b型嗜血桿菌 (H. influenzae type b)與金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)感染。

2.            胸部外傷與流感併發的細菌性肺炎,金黃色葡萄球菌是重要致病菌之一。

D.     結核桿菌 (Mycobacterium tuberculosis)感染在台灣仍屬常見,為兒童社區肺炎鑑別診斷之一。

E.      混合多種病原的感染於兒童社區肺炎並不少見。

 

 

不同年齡兒童常見的社區肺炎病原

年齡

細菌

病毒

< 1

B群鏈球菌

大腸桿菌 (Escherichia coli)

其他革蘭氏陰性腸道細菌

李斯特氏菌 (Listeria monocytogenes)

巨細胞病毒

2 – 1

肺炎鏈球菌

b型嗜血桿菌

金黃色葡萄球菌

綠膿桿菌

沙眼披衣菌

呼吸道細胞融合病毒

流感病毒

副流感病毒

腺病毒

人類副肺炎病毒

2 – 5

肺炎鏈球菌

b型嗜血桿菌

肺炎黴漿菌

結核分枝桿菌

呼吸道細胞融合病毒

流感病毒

副流感病毒

腺病毒

人類副肺炎病毒

鼻病毒

6 - 18

肺炎鏈球菌

肺炎黴漿菌

肺炎披衣菌

結核分枝桿菌

流感病毒

 

II.      臨床表徵

A.     化膿性細菌性肺炎的特徵:

1.      一開始病情輕微的呼吸道感染突然出現呼吸狀況急遽惡化。

2.      體溫正常時精神活力極差。

3.      呼吸急促 (呼吸速率11月以下嬰兒 > 60/min1-4 > 40/min5歲以上 > 30/min)

4.      血氧飽和度≤ 92%、發紺。

5.      敗血症徵候,例如意識障礙、出血傾向、低血壓。

6.      呼吸窘迫徵候,包括鼻翼搧動(nasal flaring)、呼嚕聲(grunting)、胸壁凹陷 (chest wall retraction)等。

7.      肺部實質化 (consolidation)、空洞形成 (cavity formation)

B.      非典型肺炎的特徵:

1.   活力正常且無化膿性細菌性肺炎的特徵。

2.   結膜炎、中耳炎、皮疹與哮鳴聲 (wheezing)較常見。

III.     診斷

A.     急性期反應物質 (acute phase reactant)並不能準確地分辨兒童的化膿性細菌肺炎與非典型肺炎。

B.      影像檢查:

1.      胸部X光:

a.      已排除常見感染症的不明原因發燒與長期發燒兒童,應進行胸部X光檢查以判斷是否有肺炎。

b.      胸部X光檢查常無法明確分辨病原種類,但肺頁間裂隙鼓出 (bulging interlobar fissures)與空洞較可能為化膿性細菌感染。

2.      胸部超音波檢查可評估肺部實質化與肋膜積水之變化,並可導引胸部穿刺或置放胸管。

3.      胸部電腦斷層檢查可提供肺炎變化的詳情,於外科治療前可作這種檢查。

C.     微生物檢驗:

1.      痰液:

a.      應於抗生素使用前作痰液之革蘭氏染色檢查,若有需要也應作耐酸性染色 (acid-fast stain)

b.     痰液培養出的細菌未必能代表肺炎真正的病原,但配合痰液革蘭氏染色定性檢查(多形核白血球 > 25/高度放大視野且上皮細胞 < 10/高度放大視野,尤其多形核白血球有吞噬細菌現象)可指引後續抗生素的調整使用。

c.      懷疑結核感染病患,最好施行三次痰液耐酸性染色與分枝桿菌培養。對於無法取得痰液的兒童病患,可連續三天早上於早餐前以鼻胃管抽取胃液檢查。

d.      嗜肺性退伍軍人症桿菌可用直接螢光抗原檢驗痰液。

2.      鼻咽或口咽拭子:可送病毒培養或病毒抗原偵測,這些感染在幼兒較為常見也較有用。

3.      懷疑化膿性細菌肺炎者均必須作血液細菌培養。

4.      黴漿菌肺炎可出現高效價的冷凝集素 (cold agglutinin),但此檢驗的特異性不高。

5.      特異性血清IgG抗體效價四倍以上上升,或單一IgM 陽性反應均可判讀為急性感染。

6.      嗜肺性退伍軍人症桿菌第I血清型與肺炎鏈球菌均有尿液抗原測驗方法,雖然肺炎鏈球菌抗原測驗在兒童病患的特異性較低,但它對於肺炎鏈球菌肺炎診斷的負預測值 (negative predictive value) 極佳。

7.      懷疑結核桿菌感染時應作結核菌素皮膚測驗。

C.     侵襲性檢查:

1.      有肋膜積液時,可施行胸部穿刺抽取液體並檢查下列項目:

a.             白細胞計數與分類、蛋白質濃度、葡萄糖濃度、乳酸去氫酶 (lactate dehydrogenase)與酸鹼值。

b.            革蘭氏染色、耐酸性染色。

c.             肺炎鏈球菌抗原與b型嗜血桿菌抗原測驗可能有助於診斷。

d.            細菌培養;必要時也可作病毒與分枝桿菌培養。

2.     對於診斷困難、病程嚴重之個案,可考慮進行支氣管鏡與肺部切片檢查。

IV. 一般性處理

A.    住院之決定:

1.            有下列嚴重病徵之兒童不宜居家治療:

a.               具有II-A 項所列各種嚴重細菌性肺炎的特徵。

b.              脫水徵候。

c.               新生兒免疫功能不全兒病童。

d.              照顧者無法適當觀察病情或照顧病童。

2.          居家治療時如果出現前述嚴重病徵,或於治療開始48小時後病情仍未改善,應讓兒科專科醫師診視。

B.   有低血氧症或有呼吸窘迫現象之病童,應提供氧氣治療。

C.  如果給予靜脈輸液,可給予水分維持量的80%並監測血清電解質。

V. 抗生素治療

A.    原則:

1.      抗生素之選用應考慮病人年齡與臨床表徵嚴重度,於就診或住院後應儘快給予適當的抗生素治療。

2.      有嚴重病徵之肺炎宜用注射抗生素治療。

3.      住院治療48小時後如果持續發燒或仍有嚴重病徵,必須重新評估治療計畫,並考慮追蹤相關之胸部影像檢查。

4.     注射抗生素替換為口服抗生素:治療後病情迅速改善,且符合下述狀況時,可考慮將注射抗生素改為口服抗生素。

                                                   a.                無敗血症徵候膿胸、壞死性肺炎或肺膿瘍。

                                                  b.                生命徵象穩定至少48小時,包括體溫、心跳、呼吸、血壓。

                                                   c.                血液培養無細菌。

                                                  d.                可以經口進食。

6.     抗生素使用時間:

                                                   a.                黴漿菌披衣菌等非典型肺炎之口服適當抗生素治療以10天為原則,如使用azithromycin時則只須3-5天。

                                                  b.                退伍軍人症:免疫功能正常病人使用azithromycin 5-10天,其他macrolides抗生素或fluoroquinolone 10-14天,免疫功能低下病人使用macrolides加上 fluoroquinolones rifampin 14-21天。

                                                   c.                根據治療反應決定抗生素使用時間,一般療程至少需要7-10天。

d.      下列情形宜使用較長期之抗生素治療:併發菌血症、併發腦膜炎、綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)感染、膿胸、壞死性肺炎、肺膿瘍。

B.    根據已知病原選用藥物:目前台灣重要呼吸道病原的抗藥性比率包括 penicillin非感受性肺炎鏈球菌(最低抑菌濃度 0.12 μg/mL)70%、可產生β-lactamaseH. influenzae 60%methicillin抗藥性S. aureus 50-70%

 

首選

另選

Streptococcus pneumoniae

Penicillin MIC

< 1 μg/mL

 

≥ 1 and < 4 μg/mL   

 

≥ 4 μg/mL

       

 

 

     

Penicillinampicillinamoxicillin

Penicillinampicillinamoxicillin

3O4O cephalosporinsavancomycinteicoplanin

 

 

 

1O cephalosporinb

 

3O4O cephalosporinsa

 

Vancomycinteicoplanin ± rifampicin

Linezolid

Haemophilus influenzae

β-lactamase(-)

β-lactamase(+)

 

 

Ampicillinamoxicillin

Amoxicillin/clavulanateampicillin/sulbactam2O cephalosporinse

 

 

New macrolidescTMP/SMXd

3O cephalosporinsnew macrolides

Moraxella catarrhalis

 

Amoxicillin/clavulanateampicillin/sulbactam2O cephalosporins

Erythromycinnew macrolides3O cephalosporins

Staphylococcus aureus

    Oxacillin-sensitive

    Oxacillin-resistant

 

Oxacillin1O cephalosporin

Vancomycinteicoplanin

 

Vancomycinteicoplanin

Linezolid

Mycoplasma pneumoniae

 

Erythromycinnew macrolides

大於八歲可用tetracyclinesf

Chlamydia pneumoniae

 

Erythromycinnew macrolides

大於八歲可用tetracyclines

Legionella species

 

New macrolides

Erythromycinnew macrolies + rifampicinfluoroquinolonesg

a3Ocephalosporins: cefotaximeceftriaxone4O cephalosporins: cefepime

b1Ocephalosporin: cefazolin

cNew macrolides: azithromycinclarithromycin

dTMP/SMX: trimethoprim/sulfamethoxazole

e2O cephalosporins : cefuroxime

fTetracyclines: tetracyclineminocyclinedoxycycline

gFluoroquinolones: ciprofloxacin

 

C.             未知病原時選用藥物:在未知病原的情形下,可經驗式根據各年齡常見的肺炎病因選用適當抗生素治療

 

首選

另選

  < 二月

Ampicillin + aminoglycosides

Ampicillin + cefotaximeceftriaxone若考慮Chlamydia trachomatis感染,可加上macrolides

  三月 一歲

Penicillin

Ampicillin

Amoxicillin/clavulanate

Ampicillin/sulbactam

 

2O cephalosporinscefotaximeceftriaxone

 

  兩歲 五歲

Penicillin

Ampicillin

Amoxicillin/clavulanate

Ampicillin/sulbactam

+

Macrolides

2O cephalosporinscefotaximeceftriaxone

  六歲 十八歲

Penicillin

  +

Macrolides

Amoxicillin/clavulanate

Ampicillin/sulbactam

2O 3O cephalosporins

 

D.             特殊情況下選用抗生素的其他考慮:

1.       病人併發敗血症腦膜炎或有其他立即危及生命的併發症,應以使用最廣效且最有效的抗生素為原則,例如vancomycin + 3O cephalosporins

2.       有支氣管擴張慢性肺病嚴重神經肌肉疾病等異常之病童,且有反覆發生肺炎反覆使用抗生素或長期使用類固醇之病史者,容易罹患綠膿桿菌等革蘭氏陰性細菌感染,經驗式治療可考慮使用抗綠膿桿菌之β-lactam抗生素 (包括ceftazidimepiperacillinticarcillin/clavulanatepiperacillin/tazobactamcefepimeimipenemmeropenem) ,或再加上aminoglycosides

3.       考慮金黃色葡萄球菌感染時 (例如胸部外傷或流感併發肺炎),經驗式治療可加上vancomycinteicoplaninlinezolid等對methicillin-resistant S. aureus有效之抗生素。

E.              經驗式抗生素治療之建議劑量(一個月以上兒童):以下劑量為菌種與抗生素最低抑菌濃度未明時之建議,如培養出細菌且知其藥物敏感性,可據以調整抗生素劑量。

1.              Penicillin300,000 - 400,000 units/kg/dayq4-6h

2.              Ampicillin150 - 200 mg/kg/dayq6h

3.              Amoxicillin:口服80-90 mg/kg/daytid

4.              Oxacillin100-300 mg/kg/dayq4-6h

5.              Ampicillin/sulbactam150-200 ampicillin mg/kg/dayq6-8h

6.              Amoxicillin/clavulanate:靜脈注射150-200 amoxicillin mg/kg/dayq6-8h口服 80-90 amoxicillin mg/kg/daybid-tid

7.              Cefazolin50-100 mg/kg/day q8-6hiv

8.              Cefuroxime:靜脈注射100-200 mg/kg/dayq6-8h口服20-30 mg/kg/daybid,嚴重感染時劑量可加倍。

9.              Ticarcillin/clavulanate200-300 ticarcillin mg/kg/dayq6-8h

10.          Piperacillin/tazobactam 200-300 piperacillin mg/kg/dayq6-8h

11.          Cefotaxime150-200 mg/kg/dayq6h

12.          Ceftriaxone100 mg/kg/dayq12h - qd

13.          Ceftazidime100-150 mg/kg/dayq6-8h

14.          Cefepime 100-150 mg/kg/dayq8-12h

15.          Imipenem60-100 mg/kg/dayq6h

16.          Meropenem60-100 mg/kg/dayq6-8h

17.          Erytrhomycin40 mg/kg/dayq6h

18.          Clarithromycin15 mg/kg/dayq12h

19.          Azithromycin10-12 mg/kg/dayqd

20.          Tetracycline:口服25-50 mg/kg/daybid-qid

21.          Minocycline:口服4 mg/kg,然後2 mg/kg q12h

22.          Doxycycline:先口服加強劑量4.4 mg/kg/day,然後2.2-4.4 mg/kg qd

23.          Vancomycin20-60 mg/kg/dayq6-8h

24.          Teicoplanin:先每12小時10 mg/kg注射三次,然後10-20 mg/kgqd

25.          Linezolid20-30 mg/kg/dayq8-12h

26.          Rifampin10-15 mg/kg/dayqd

27.          Gentamicin6-7.5 mg/kg/daybid-qd

28.          Tobramycin6-7.5 mg/kg/daybid-qd

29.          Netilmicin5.5-8.0 mg/kg/daybid-qd

30.          Amikacin15-25 mg/kg/daybid-qd

31.          Ciprofloxacin20-40 mg/kg/dayq12h

VI.    治療後評估與併發症處理

A.    肺炎經治療後如有持續發燒、臨床症狀未改善或出現惡化跡象時,應考慮:

1.              抗生素劑量不足。

2.              抗生素對致病原無效,例如抗藥性細菌、肺結核。

3.              病毒感染或混合感染。

4.              肺部外之其他部位感染。

5.              肺炎併發症,例如肺膿瘍、膿胸。

6.              藥物熱。

B.     肺炎併發症:包括

1.              肋膜腔積液、膿胸。

2.              壞死性肺炎、肺膿瘍。

3.              急性呼吸窘迫症候群。

4.              其他,例如氣管肋膜瘻管。

C.    肋膜腔積液或膿胸之處理:

1.       診斷:側臥胸部X光或胸部超音波,以超音波為優。

2.              肋膜腔穿刺檢查,肋膜積液檢查包括白血球計數與分類、pH值、葡萄糖、蛋白質、革蘭氏染色、耐酸性染色、細菌培養、分枝桿菌培養。可考慮作細菌抗原檢查。

3.              具有下述情形之一時,應該考慮施行積液引流:

a.       膿狀積液。

b.      肋膜腔積液之革蘭氏染色或細菌培養陽性。

c.       肋膜腔有大量纖維狀物質或分隔。

d.      引發呼吸窘迫之大量肋膜腔積液。

e.       肋膜腔積液pH < 7.2

D.    積液引流方式:

1.                  單純胸管引流:不建議。

2.                  胸管引流併用纖維溶解劑 (fibrinolytic agent):可使用streptokinase 2,500 U/mLurokinae 1,000 U/mL3-4 mL/kg,最多100 mL,一天一次,每次2-4小時,療程2-3天或直到影像改善為止。tissue plasminogen activator則於50-250 mL生理食鹽水中加入2-5 gm

3.                  視訊輔助胸腔鏡手術 (video-assisted thoracoscopic surgery):手術前需做胸腔電腦斷層影像檢查,以確認積液範圍與嚴重程度。診斷後四天內進行影像胸腔鏡手術之療效,較晚期才作胸腔鏡手術為佳。

4.                  經上述引流治療無效,如果仍然高燒不退或呼吸窘迫嚴重,可考慮作開胸手術引流。

E.     壞死性肺炎及肺膿瘍:應作胸部超音波或電腦斷層影像檢查確認。如經適當之抗生素治療及引流手術未能改善病情,可考慮開胸手術。

VII.   預防

A.    一般性原則:以飛沫預防原則降低暴露於呼吸道病原並得到感染的機會。

B.     預防接種

1.     卡介苗 (bacille Calmette-Guérin):所有新生兒與結核菌素測驗陰性之七歲兒童必須接種。

2.     流感疫苗:

a.     6-23月兒童常規接種。

b.     23月以上且具高危險因素兒童建議接種。

3.    肺炎鏈球菌疫苗:23價肺炎鏈球菌多醣疫苗 (PPV23) 可用於2歲以上兒童,7價肺炎鏈球菌結合疫苗可用於2月以上兒童。未曾接種過肺炎鏈球菌疫苗兒童的建議接種時程如下:

年齡 ()

建議

2-6

2,4,6,12-18月接種四劑PCV7

7-11

間隔二月接種兩劑PCV712-18月追加一劑

12-23

間隔二月接種兩劑PCV7

24-59

 

健康兒童

可考慮一劑PCV7 (成本效益未知)

高危險兒童

各間隔兩個月接種二劑PCV7與一劑PPV23,三至五年後接種第二劑PPV23

60 (高危險)

接種一劑PCV7後間隔二個月接種一劑PPV23

 

C.   預防性治療:

1.    結核病:≤ 12歲兒童如果有潛伏性結核感染 (latent tuberculosis infection)而且與具傳染性結核病患有親密接觸時,建議給予 isoniazid 10 mg/kg/day (maximum 300 mg/day)九個月預防性治療。

2.    b型嗜血桿菌感染:病患的家中接觸者若至少有一位小於四歲,則所有家中成員給予每天一次 rifampin 20 mg/kg (maximum 600 mg) ,共四天。

附加檔案:

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